Міндетті Әлеуметтік Медициналық Сақтандыру Жүйесі

Скачать файл:

МӘМС ТҰСАУКЕСЕРІ (pdf файл -861 kb)  

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі-денсаулық сақтау саласындағы мүдделерді әлеуметтік қорғаудың мемлекеттік жүйесі.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұратын жеріне және табысына қарамастан, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қаражаты есебінен медициналық және дәрілік көмекке тең қол жеткізуге кепілдік береді.

МӘМС НЕГІЗГІ МАҚСАТТАРЫ

1. Өз денсаулығын нығайту және халықтың денсаулығын сақтау ауыртпалығын бөлу жолымен қоғамдық ынтымақтастыққа қол жеткізу.

2. Жүйенің сыртқы факторларға және шығындардың өсуіне орнықтылығын, сондай-ақ жүйенің ашықтығы мен әділдігін құру есебінен жүйенің қаржылық тұрақтылығын қамтамасыз ету.

3. Жүйенің жоғары құзыреті мен бәсекеге қабілеттілігін қамтамасыз ету, қызметтердің қол жетімділігінің, толықтығы мен сапасының түпкілікті нәтижелеріне қол жеткізу арқылы жүйенің тиімділігін арттыру.

МӘМС ПРИНЦИПТЕРІ

• ЖАН-ЖАҚТЫЛЫҒЫ

МӘМС жүйесіне барлық тұрақты тұратын тұрғындар (жалпы қамту) қатысуға міндетті және олардың әрқайсысы жарна төлеуге тиіс (немесе ол үшін мемлекет төлейді)

• ӘЛЕУМЕТТІК ӘДІЛДІК

Экономикалық белсенді халықтың жарналары төлем қабілеттілігіне, яғни кірістерге байланысты, ал экономикалық белсенді емес жарналар мемлекеттік бюджетті жалпы салықтардан төлейді

• ЫНТЫМАҚТАСТЫҚ

Әрбір сақтандырылған адамның төленген жарналардың сомасына қарамастан, ақы төленетін МӘМС медициналық көмекке құқығы бар.

МӘМС-КЕ МІНДЕТТІ ТӨЛЕМДЕР

МӘМС-КЕ МЕМЛЕКЕТ ЖАРНАЛАРЫ

Мемлекеттік статистика саласындағы уәкілетті орган айқындайтын ағымдағы қаржы жылының екі жылының алдындағы орташа айлық жалақыдан Мемлекет 2017 жылғы 1 шілдеден бастап – 4%, 2018 жылғы 1 қаңтардан бастап – 5%, 2023 жылғы 1 қаңтардан бастап – 6% және 2024 жылғы 1 қаңтардан бастап – 7%.

ЖҰМЫС БЕРУШІЛЕРДІҢ МӘМС-КЕ АУДАРЫМДАРЫ

Жұмыс беруші қызметкерге табыс (жалақы) түрінде төленетін өз шығыстарынан 2017 жылғы 1 қаңтардан бастап – 2%, 2018 жылғы 1 қаңтардан бастап – 3%, 2019 жылғы 1 қаңтардан бастап – 4% және 2020 жылғы 1 қаңтардан бастап – 5%.

МӘМС-КЕ ҚЫЗМЕТКЕРЛЕРДІҢ ЖАРНАЛАРЫ

Жұмыс берушілер есептеген кірістерден (жалақыдан) қызметкерлердің жарналары 2019 жылдың 1 қаңтарынан бастап – 1% және 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап – 2%.

МӘМС-КЕ ӨЗІН-ӨЗІ ЖҰМЫСПЕН ҚАМТЫҒАН ХАЛЫҚТЫҢ ЖАРНАЛАРЫ

Жеке кәсіпкерлердің, жеке нотариустардың, жеке сот орындаушыларының, адвокаттардың, кәсіби медиаторлардың жарналарын есептеу және төлеу 2017 жылғы 1 қаңтардан бастап – 2%, 2018 жылғы 1 қаңтардан бастап – 3%, 2019 жылғы 1 қаңтардан бастап – 5% және 2020 жылғы 1 қаңтардан бастап – 7% жүзеге асырылатын болады:

— салық салудың жалпыға бірдей белгіленген режимін қолданатын жеке кәсіпкерлер үшін: шегерімдерді ескере отырып, кәсіпкерлік қызметті жүзеге асыру нәтижесінде алған табыстардан

— шағын бизнес субъектісі үшін арнаулы салық режимін қолданатын жеке кәсіпкерлер үшін: бір ең төменгі жалақы мөлшерінен

— жекеше нотариустар, жеке сот орындаушылары, адвокаттар, кәсіби медиаторлар үшін: табыстың барлық түрлерінен

ЖАРНАЛАРДЫ ТӨЛЕУДЕН БОСАТЫЛҒАН АЗАМАТТАРДЫҢ САНАТЫ

"МӘМС туралы" Заңға сәйкес қорға азаматтардың 15 санаты жарна төлеуден босатылады:

1. балалар;
2. көп балалы аналар;
3. ҰОС қатысушылары мен мүгедектері;
4. мүгедектер;
5. жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар;
6. интернаттық ұйымдарда білім алатын және тәрбиеленетін адамдар;
7. күндізгі оқу нысаны бойынша оқитын тұлғалар;
8. бала тууға, бала асырап алуға байланысты демалыстағы адамдар;
9. жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, сондай-ақ үш жасқа толғанға дейін баланы іс жүзінде тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;
10. зейнеткерлер;
11. әскери қызметшілер;
12. арнаулы мемлекеттік органдардың қызметкерлері;
13. құқық қорғау органдарының қызметкерлері;
14. қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;
15. уақытша ұстау изоляторларында және тергеу изоляторларында ұсталатын адамдар.

ШЕТЕЛДІКТЕРГЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ КӨМЕК КӨРСЕТУ

Ағымдағы жағдайда Қазақстанда ТМККК ұсынылмайды:

• ҚР тұрақты тұратын шетелдіктерге және олардың отбасы мүшелеріне тұруға ықтиярхаты бар
• Азаматтығы жоқ адамдарға
• Қазақстан Республикасында уақытша тұратын шетелдіктерге

МӘМС шеңберінде Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар, сондай-ақ оралмандар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде, егер онда осы Заңда өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасының азаматтарымен тең құқықтарды пайдаланады және міндеттерді атқарады.

"Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы" ҚР Заңына медициналық көмек көрсету бөлігінде өзгерістер енгізу:

• Жұмыс істемейтін оралмандарға және олардың отбасы мүшелеріне бір жыл ішінде мемлекеттің жарналары есебінен (өйткені "оралман" мәртебесі 1 жылға беріледі, егер ол осы кезеңде азаматтық алмаса, онда ол "шетелдік" деп есептеледі);
• ҚР азаматтарымен тең дәрежеде тұрақты тұратын жұмыс істемейтін шетелдіктерге және олардың отбасы мүшелеріне;
• Жұмыс істейтін шетелдіктер мен олардың отбасы мүшелеріне жалпы негізде.

МӘМС ҚҰРАЛДАРЫНЫҢ ҚОЗҒАЛЫСЫ

ТМККК және Қорға трансферттер (оларды төлеуден босатылған тұлғалар үшін МӘМС жарналары) белсенді емес халық үшін мемлекет республикалық бюджеттен төлейді. Ақша қаражаты ай сайын қаржыландыру жоспары бойынша денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі бюджеттік бағдарлама арқылы әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына аударылады.

Өз кезегінде белсенді халықтың (жұмыс берушілердің, қызметкерлердің, жеке кәсіпкерлердің, жеке нотариустардың, адвокаттардың, медиаторлардың және т.б.) жарналары зейнетақы төлеу жөніндегі мемлекеттік орталық арқылы әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына түсетін болады. Бұл қолданыстағы зейнетақы жүйесі мен мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорына ұқсас түсімдерді есепке алуды қамтамасыз етеді, сондай-ақ жарналарды аудару үшін қаражатты үнемдейді.

Айта кету керек, ЗТМО-да қатысушылардың жеке сәйкестендіру нөмірлерін тексеру, қате төлемдерді қайтару, төлем төлемейтіндермен жұмысты салыстырып тексеру үшін салық комитетіне ақпарат беру және дербес есеп жүргізу қызметтері жатады.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры ақша қаражатын былайша бөледі: бір бөлігі денсаулық сақтау субъектілеріне, яғни медициналық ұйымдарға қызмет көрсетуге ақы төлеуге жіберіледі, ал бір бөлігі ақша қаражатын инвестициялайтын және активтерді толық басқаратын Ұлттық банкке жіберіледі.

МӘМС АУДАРЫМДАР МЕН ЖАРНАЛАРДЫ ЕСЕПТЕУ

Жұмыс беруші қызметкерлер үшін жарналарды қызметкерге табыс түрінде төленетін шығыстардан, яғни корпоративтік табыс салығын (КТС) шегергенге дейін еңбекақы төлеу қорынан аударады. Исчисление и перечисление отчислений/жарналар қызметкерлер жүзеге асырылады жұмыс беруші ай сайын.

Қызметкерлер жұмыс берушілер есептеген кірістерден, яғни жеке табыс салығын (ЖТС) шегергенге дейін жалақыдан жарналарды аударады. Жеке тұлғалардың жарналарын есептеу мен аударуды осындай шарттар жасалған салық агенттері ай сайын жүзеге асырады.

Жеке кәсіпкерлер жеке табыс салығын (ЖТС) шегергенге дейін кәсіпкерлік қызметті жүзеге асыру нәтижесінде алған кірістерден жарналарды аударады. ЖК жарналарын есептеу мен төлеуді олар Мемлекеттік корпорация арқылы Қордың шотына қаражатты тікелей аудару жолымен дербес жүзеге асырады. Арнаулы салық режимін қолданатын дара кәсіпкер жағдайында ең төменгі бір жалақының мөлшері табыс болып табылады.

Айта кету керек, барлық санаттар үшін уәкілетті орган аударымдар мен жарналар төленбейтін кірісті анықтады,

• өтемақы төлеу қызметтік іссапарлар кезінде және жұмыстың жүріп-тұру сипаты;
• жұмысшылардың далалық жабдықталымы;
• бюджет қаражатынан қызметкерлерді жеткізуге, оқуға ақы төлеуге, жәрдемақы мен өтемақыға байланысты шығыстар;
• сауықтыру демалысына жәрдемақы, Медициналық қызметке ақы төлеу үшін төлемдер, бала туған кезде, жерлеуге 8 ЕТЖ шегінде жәрдемақы, стипендиялар, сақтандыру сыйлықақылары.

Бұл ретте есептеу/жарналар объектісінің ең төменгі мөлшері жалақының ең төменгі мөлшерінен кем болмауы тиіс.

Аударымдарды/жарналарды есептеу үшін қабылданатын ай сайынғы табыс ең төменгі жалақының 15 еселенген мөлшерінен аспауы тиіс.

Барлық жарналар есепті айдан кейінгі айдың 25-күнінен кешіктірілмей аударылуы тиіс.

МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕР ПАКЕТТЕРІ

1. ТМККК пакеті – мемлекет кепілдік берген және республикалық бюджет (ТМККК) есебінен қаржыландырылатын медициналық көмектің көлемін қамтитын. Ол ҚР азаматтары мен оралмандар үшін қолжетімді болады. Ол қамтиды:

• жедел көмек және санитарлық авиация;
• әлеуметтік маңызы бар аурулар мен шұғыл жағдайларда медициналық көмек;
• профилактикалық егулер;
• амбулаториялық-дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етілген амбулаториялық-емханалық көмек (ало) (2020 жылға дейін өнімсіз өзін-өзі жұмыспен қамтыған халық үшін, яғни жалпыға бірдей декларациялауды енгізгенге дейін).

2.  МӘМС пакеті – мемлекеттің, жұмыс берушілер мен қызметкерлердің МӘМС қорына міндетті сақтандыру жарналары есебінен қаржыландырылатын ТМККК-ден тыс медициналық көмек көлемін қамтитын. Оны МӘМС қатысушылары болып табылатын тұлғалар ала алады. Оған кіреді:

• амбулаториялық-емханалық көмек (оның ішінде АЛО);
• стационарлық бал. көмек (әлеуметтік маңызы бар ауруларды қоспағанда);
• стационарды алмастыратын көмек (әлеуметтік маңызы бар ауруларды қоспағанда);
• қалпына келтіру емі және бал.оңалту;
• паллиативтік көмек және мейірбике күтімі;
• жоғары технологиялық көмек.

 МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРДІҢ САПАСЫН БАҒАЛАУ

Ұсынылатын медициналық қызметтердің сапасын жақсартуға кім ықпал етеді?

Сапа жөніндегі біріккен комиссия (ОКК):

• медициналық білім беру стандарттарын жетілдіру;
• клиникалық хаттамаларды жетілдіру;
• дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді жетілдіру;
• Денсаулық сақтау саласындағы қызметтердің сапасы мен қолжетімділігін бақылау жүйесінің стандарттарын жетілдіру;
• медициналық қызметтердің сапасы мен қол жетімділігі стандарттарының сақталуын бақылау.

МФҚБК мемлекеттік бақылауды жүзеге асырады, оның ішінде::

• Денсаулық сақтау саласындағы стандарттардың сақталуын бақылау;
• өлім жағдайларын тексеру, оның ішінде ФСМС сұрауы бойынша;
• шағымдарды тексеру.

Денсаулық сақтау басқармасы (ДСБ):

• Денсаулық сақтау жүйесінің желілері мен қызметтерін стандарттауды жүргізу;
• диагностика және емдеу стандарттарын енгізуді қамтамасыз ету;
• ұлттық және халықаралық аккредиттеу жүйесінде медициналық ұйымдарды аккредиттеуді ынталандыру;
• халықтың негізделген шағымдарының санын төмендету және халықтың медициналық қызмет көрсету сапасына қанағаттануы бойынша әлеуметтік зерттеулер жүргізу;
• медициналық ұйымдарда ішкі аудит және сапаны сыртқы бақылау тиімділігін қамтамасыз ету;
• медицина қызметкерлерінің біліктілігін үздіксіз арттыруды және медицина қызметкерлерінің құзыретін тәуелсіз бағалау жүйесін дамытуды қамтамасыз ету.
   

3. Қор медициналық ұйыммен жасалған шарт негізінде тексеруді жүзеге асырады, оның ішінде:

• емделген жағдайлардың көлемі мен сапасын сараптау;
• ДЗ және ММБ тағайындау негізділігін сараптау;
• жеткізушілер қызметінің түпкілікті нәтиже индикаторларының мониторингі.
   

Тексеру нәтижелері бойынша қор оң және теріс рейтингтері бар медициналық ұйымдардың деректер базасын қалыптастырады.

КҮТІЛЕТІН НӘТИЖЕЛЕР

1. Сапалы медициналық көмектің қолжетімділігі
2. Халықтың қажеттіліктеріне жауап бере алатын денсаулық сақтау жүйесі
3. Денсаулықты жақсарту, өмір сүру ұзақтығын арттыру
4. Амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді кеңейту
5. Көрсетілетін медициналық қызметтердің сапасын бақылауды күшейту
    

Денсаулық сақтауға жеке шығыстар деңгейін төмендету (өз қалтасынан)

БУКЛЕТТЕР